Pure red cell aplasia and anti-erythropoietin antibodies in patients on hemodialysis: a report of two cases and a literature review / Aplasia pura de células vermelhas e anticorpo antieritropoietina em pacientes de hemodiálise: relato de dois casos e revisão da literatura

ABSTRACT Introduction: Anemia is a frequent multifactorial complication of CKD seen in patients on dialysis derived mainly from impaired erythropoietin (EPO) production. A less common cause of anemia in individuals with CKD is pure red cell aplasia (PRCA) secondary to the production of anti-EPO antibodies. Objective: This paper aimed two describe two cases of PRCA secondary to the production of anti-EPO antibodies including choice of treatment, patient progression, and a literature review. Materials: This study included the cases of two patients with CKD on hemodialysis with severe anemia in need of specific investigation and management. Results: Patient 1 with CKD secondary to hypertension treated with EPO for 7 months showed persistent decreases in hemoglobin (Hb) levels despite the subcutaneous administration of increasing doses of EPO; the patient required recurring blood transfusions. Workup and imaging tests were negative for the main causes of anemia in individuals with CKD on dialysis. Patient 2 with CKD secondary to adult polycystic kidney disease had been taking EPO for 2 years. The patient developed severe abrupt anemia the month he was started on HD, and required recurring transfusions to treat the symptoms of anemia. Workup and imaging findings were inconclusive. Specific laboratory tests confirmed the patients had anti-EPO antibodies. After six months of immunosuppressant therapy (corticosteroids + cyclosporine) the patients were stable with Hb > 9.0 g/dl. Conclusion: PRCA is a rare condition among patients on dialysis treated with rhEPO and should be considered as a possible cause of refractory anemia. Treating patients with PRCA may be challenging, since the specific management and diagnostic procedures needed in this condition are not always readily available.

RESUMO Introdução: Anemia é complicação frequente da Doença Renal Crônica (DRC) em pacientes dialíticos. Apresenta caráter multifatorial principalmente pela insuficiente produção de eritropoietina (EPO). Situação rara causadora de anemia na DRC é Aplasia Pura de Células Vermelhas (APCV), em decorrência da produção de anticorpos anti-EPO. Objetivo: Descrever 2 casos de APCV com formação de anticorpos anti-EPO, sua abordagem clínica, evolução e revisão de literatura. Métodos: Dois pacientes em hemodiálise que desenvolveram anemia grave, necessitando investigação e manejo específico. Resultados: Paciente nº 1: feminina, 75 anos, DRC secundária à hipertensão arterial. Após 7 meses com EPO desenvolveu queda persistente em valores de hemoglobina (Hb) mesmo com incremento em doses EPO SC, necessitando transfusões de sangue recorrentes. Extensa investigação laboratorial e de imagem resultou negativa para principais causas de anemia. Paciente nº 2: masculino, 66 anos, DRC secundária à DRPA, há 2 anos em uso de EPO. No mês de entrada em HD desenvolveu anemia severa, também exigindo transfusões recorrentes para tratamento da anemia sintomática. Extensa investigação laboratorial e por imagem, sem chegar a uma conclusão definitiva. Em ambos os casos a presença de anticorpos anti-EPO foi confirmada por exames laboratoriais específicos. Terapia imunossupressora resultou em estabilização do quadro e Hb > 9,0 g/dl em ambos os pacientes, 6 meses após início do tratamento. Conclusão: APCV é condição rara entre pacientes dialíticos que recebem EPOHuR e deve ser lembrada como causa de anemia refratária. Seu manejo específico e diagnóstico laboratorial nem sempre acessível, tornando desafiadora a condução dos casos para o nefrologista.

Randomized double-blind clinical trial of a new human epoetin versus a commercially available formula for anemia control in patients on hemodialysis

OBJECTIVES: Anemia is a common complication among chronic kidney disease patients on hemodialysis, occurring mostly due to erythropoietin deficiency. This randomized noninferiority trial sought to compare the efficacy and safety of a new epoetin formulation developed by Bio-Manguinhos, a biologics manufacturer affiliated with the Brazilian government, with those of a commercially available product currently used in Brazil (a biosimilar epoetin formulation). METHODS: The sample size needed to enable demonstration of noninferiority with a statistical power of 85% for a between-group difference in hemoglobin levels of no more than 1.5 g/dL was calculated. In total, 74 patients were randomly assigned to receive the epoetin formulation from Bio-Manguinhos (n = 36) or the biosimilar epoetin formulation (n = 38) in a double-blind fashion. The inclusion criteria were current epoetin therapy and stable hemoglobin levels for at least 3 months prior to the study. The primary and secondary outcomes were mean monthly hemoglobin levels and safety, respectively. The dose was calculated according to international criteria and adjusted monthly in both groups according to hemoglobin levels and at the assistant physicians' discretion. Iron storage was estimated at baseline and once monthly. Clinicaltrials.gov: NCT01184495. RESULTS: The study was conducted for 6 months after randomization. The mean baseline hemoglobin levels were 10.9±1.2 and 10.96±1.2 g/dL (p = 0.89) in the Bio-Manguinhos epoetin and biosimilar epoetin groups, respectively. During the study period, there was no significant change in hemoglobin levels in either group (p = 0.055, ANOVA). The epoetin from Bio-Manguinhos was slightly superior in the last 3 months of follow-up. The adverse event profiles of the two formulations were also similar. CONCLUSIONS: The epoetin formulations tested in this study are equivalent in efficacy ...

Evolución de la presión arterial durante el tratamiento con eritropoyetina en pacientes en hemodiálisis crónica / Arterial pressure evolution during the treatment with erythropoietin in patients undergoing chronic hemodialysis

La hipertensión arterial (HTA) es el efecto secundario más frecuente durante el uso de eritropoyetina humana recombinante (EPO) en pacientes en hemodiálisis crónica (HDC). Evaluamos la incidencia de HTA en 28 pacientes en HDC tratados con EPO subcutánea en dosis bajas durante un promedio de 25 meses. Previo al tratamiento, la presión arterial (PA) fue menor o igual a 160/90, y la hemoglobina promedio fue 6,9 g/kl ñ 0,8. Se definió "episodio de HTA" cada vez que: el promedio de la PA mensual pre diálisis fue mayor a 160/90, se incrementó o se inició tratamiento con drogas antihipertensivas, se presentó HTA severa con repercusión encefálica o miocárdica. Durante el seguimiento con EPO, 2 pacientes presentaron encefalopatía hipertensiva y en otros 10 se observó al menos 2 episodios de HTA sin repercusión orgánica evidente. Los episodios de HTA fueron más frecuentes durante el período de corrección de la anemia; los dos episodios de encefalopatía hipertensiva coincidieron con ascensos bruscos del hematocrito. La incidencia de episodios de HTA en 15 pacientes durante el tratamiento con EPO fue similar a la observada en la misma población en el año previo al tratamiento. Si bien la HTA fue un problema, ésta fue controlable con diálisis, ultrafiltración, medicación adecuadas y suspensión transitoria de EPO. Pensamos que la corrección lenta de la anemia con EPO permite prevenir la complicación hipertensiva

Tratamiento de niños con insuficiencia renal crónica terminal con eritropoyetina recombinante humana / Treatment with recombinant human erythropoietin (rHuEPO) of children with terminal chronic renal failure (TRF)

Con el propósito de evaluar los efectos de la eritropoyetina recombinante humana (EPOrHu) sobre la anemia en niños con insuficiencia renal crónica terminal (I.R.C.T.), 10 pacientes con edad promedio de 10,55 +/- 5,20 años (rango: 3 a 16), todos en diálisis peritoneal ambulatoria continua (D.P.A.C.), recibieron tratamiento durante 16 semanas. Previo a la terapia, presentaban: hemoglobina: promedio 6,08 +/- 0,41 (rango 5,5 a 6,6) g/dl, hematócrito: promedio 18,4 +/- 2,01 por ciento (rango: 15 a 21). La dosis inicial de EPOrHu fue de 25 unidades/kg peso, administrada por vía subcutánea, ajustándola según el incremento porcentual del hematócrito y fijándose como objetivo un hematócrito de 30 por ciento. La respuesta al tratamiento se valoró a través del incremento de los valores de hemoglobina y hematócrito, analizándose estadísticamente los resultados por t de Student. Previo a la terapia, y periódicamente, se determinó hierro sérico, ferritina, creatinina y recuento de reticulocitos. Al final de la terapia se obtuvo una hemoglobina promedio de 8,08 +/- 1,18 g/dl (p < 0,001) y un hematócrito promedio de 24,9 +/- 4,33 por ciento (rango 17-30) (p < 0,001). La hipertensión arterial fue el efecto adverso más comúnmente observado. Se concluye que la EPOrHu constituye una terapia efectiva para coregir de manera importante la anemia en niños con I.R.C.T., para evitar el uso de transfusiones sanguíneas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El control adecuado de la tensión arterial preterapia y el ajuste de la medicación hipotensora obvia este efecto adverso

Manejo de la anemia en la insuficiencia renal crónica (IRC) con eritropoyetina

La eritropoyetina u hormona estimulante de la eritropoyesis, de origen renal, a pesar de haber sido identificada a finales de los años 50, sólo ha podido ser usada clínicamente en años recientes, cuando se logró su producción en masa mediante técnicas de ingenieria genética. Hoy se dispone de dos tipos de Eritropoyectina recombinante humana (RHuEpo):Ó y ß. En esta guía se enumeran las indicaciones, especialmente en pacientes con anemia atribuible a hemodiálisis crónica, y en otras condiciones; y se hace un listado de las contraindicaciones, detallando después los criterios para la inclusión de los pacientes en ese protocolo.

Tratamiento de la anemia en niños sometidos a hemodiálisis crónica con eritropoyetina humana recombinante / Treatment of anemia in children submitted to chronic hemodialysis with recombinant human erythropoietin

En la insuficiencia renal crónica (IRC), la anemia es una de las complicaciones más frecuentes, ésta es de tipo hipoproliferativo y su principal causa es el déficit relativo de eritropoyetina. El tratamiento fue, hasta la obtención de eritropoyetina por métodos recombinantes (rHuEpo), las transfusiones y los estimulantes eritropoyéticos, como los andrógenos. Actualmente existen muchas evidencias clínicas de la utilidad de la rHuEpo en el tratamiento de la anemia de la IRC. La mayoría de estos ensayos clínicos fueron realizados en adultos y en ellos se mostró no sólo la mejoría de los datos hematimétricos, sino también de la calidad de vida. Este trabajo se realizó en 18 pacientes pediátricos que estaban sometidos a regímenes de hemodiálisis crónica. El objetivo del mismo fue demostrar la seguridad y eficacia de la rHuEpo en los niños durante un año de tratamiento. El 94,2 por ciento de los pacientes evaluados alcanzaron la tasa de hemoglobina que habíamos planeado (10 gr por ciento), el único paciente que no lo logró tenía fibrosis medular. Los efectos adversos fueron similares a los observados en la población de adultos siendo la exacerbación de la hipertensión arterial el más frecuente. En seis niños se evaluó la capacidad física post tratamiento, todos se demosntró una mejoría de los índices de eficiencia. Se concluye que la rHuEpo es efectiva y segura en niños con IRC y anemia aumentando el número de glóbulos rojos evitando las transfusiones y mejorando el rendimiento físico que se relaciona con mejoría en la calidad de vida

Empleo de eritropoyetina recombinante humana en la anemia de la insuficiencia renal crónica / The use of recombinant-human erythropoietin in the anemia of chronic renal failure

La anemia progresiva es una complicación frecuente de la insuficiencia renal crónica (IRC) y reconoce como causa mayor, la deficiencia relativa de eritropoyetina (Epo). Muchas evidencias clínicas avalan la utilidad terapéutica de la eritropoyetina recombinante humana (rHuEpo) en este tipo de anemia. El objetivo del protocolo fue demostrar la eficacia y seguridad de la administración a largo plazo de la rHuEpo en los niños para corregir su anemia. Treinta y cuatro niños portadores de IRC fueron tratados con rHuEpo bajo protocolo prospectivo. Dieciocho de ellos estaban sometidos a hemodiálisis crónica (HDC), nueve a diálisis peritoneal contínua ambulatoria (DPCA) y siete se encontraban en etapa predialítica (EPD). El 97.3 por ciento de los pacientes analizados respondieron adecuadamente, superando la hemoglobina blanco (10 g. por ciento) preestablecida. Un solo paciente, en quien la biopsia de médula ósea mostró fibrosis severa (mielofibrosis) tuvo respuesta parcial. Las dosis medias requeridas en el grupo HDC fueron mayores que los grupos DPCA y PD. Se observaron algunos efectos adversos similares a los previamente descriptos en adultos y niños. La exarcebación de la hipertensión arterial fue el más frecuente. En ningún caso debió suspenderse la administración de rHuEpo. Conclusión: la rHuEpo es efectiva y segura para corregir la anemia asociada a la IRC en los niños, evitando con su empleo las transfusiones sanguíneas repetidas.

Tratamiento con eritropoyetina en la insuficiencia renal / Erytropoietin treatment in renal failure

Se presenta la experiencia con el uso prolongado de Eritropoyetina humana recombinada en 14 niños y adolescentes en hemodiálisis crónica, no hipertensos o con hipertensión controlada, y no convulsivos, que previamente se transfundían mensualmente. Las dosis oscilaron en 5 y 110 U/K, intravenosa, dos veces por semana, durante treinta meses. Se identificó la dosis individual mínima, hematológicamente eficaz sin efectos indeseables. Los resultados obtenidos fueron: 1.-Aumento, dependiente de la dosis, de eritrocitos, hemoglobina y reticulocitos. Para obtener aumentos semejantes, las dosis fueron variables para cada paciente. Para dosis individuales estables, la mejoría hematológica fue más intensa en los pacientes con sobrecarga marcial y administración diaria de hierro; y más precoz con las dosis altas que con las bajas. Ninguno de los 14 pacientes debieron ser transfundidos durante el plazo del estudio, excepto dos, por hemorragias intercurrentes. 2.-Mejoría cardiológica y nutricional. 3.-Mejoría de la calidad de vida, con aumento de la capacidad física, observable aún antes de la mejoría hematológica. Se observaron efectos secundarios: tendencia a elevar la creatinina, urea y fósforo sanguíneos, y en dos pacientes hipertensos, a elevar en forma controlable la presión arterial

Eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO), anemia e insuficiencia renal crónica

Esta revisión sobre el más reciente fármaco para la anemia de la IRC recoge la fisiopatología de ésta, la fisiología de la eritropoyetina, las características de la eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO) y un sustrato de los principales estudios sobre la dosificación y eficacia de la (r-HuEPO). La evidencia clínica indica que la (r-HuEPO) es efectiva para corregir la anemia de la IRC, restaura el valor normal del hematócrito, elimina las necesidades de transfusiones sanguíneas, aumenta el número de posibles donantes para trasplante renal y mejora la calidad de vida de los pacientes renales crónicos